ASAS 2009 : le grand malentendu

La nature des recommandations ASAS 2009

Leur objectif affiché consistait à proposer des critères d’activité de spondylarthrite dans le but de classer des patients à des fins de recherche et de traitement. Pour retenir le diagnostic de spondylarthrite active en IRM, un patient devait être porteur d’une ou plusieurs plages d’hypersignal Stir en position sous-chondrale, visibles sur deux coupes orthogonales ou plus d’une coupe dans le même plan d’étude (2,3).

Dans le même temps, les anomalies structurales étaient laissées de côté compte tenu du fait qu’elles représentent les stigmates d’une atteinte ancienne et que leur spécificité était en soi fortement questionnée. Érosions des berges, condensation et conversion graisseuse de l’os sous-chondral se rencontrent en effet chez des sujets indemnes de tout rhumatisme (4).

Il n’en fallut pas plus pour que nombre d’imageurs intègrent, par confort d’esprit, l’ostéïte sous-chondrale comme un critère nécessaire, suffisant mais surtout quasiment exclusif pour affirmer ou infirmer la présence d’une sacro-iliïte.

La remise en question

La remise en question qui suivit rapidement fut tout autant théorique que pratique.

Sur un plan théorique, on admettra qu’une utilisation excessive et déraisonnable du seul critère d’”ostéïte” ne survit pas au constat que, dans nombre de formes débutantes ou éteintes de la maladie, l’œdème manque du fait qu’il n’a respectivement pas encore existé ou qu’il a déjà disparu. Le sensibilité du signe est donc très simplement questionnée. Elle n’atteindrait pas 30 à 50% chez les patients porteurs de spondylarthrite.

Sur un plan pratique, l’analyse d’un faible nombre d’examens suffit pour admettre que de nombreuses modifications rencontrées en pratique, répondant pourtant aux critères d’ostéïte de l’ASAS 2009, représentent à l’évidence des faux positifs à l’égard de la sacro-iliïte. On citera par exemple les vaisseaux sous-chondraux et leur aspect tubulé, les kystes sous-chondraux et leur aspect nodulaire mais également les plages d’œdème sur arthrose et leur localisation si particulière sur le versant antérieur et moyen des articulations (5). Le fait que cette sémiologie soit, de façon étonnante, absente de ces recommandations permet en soi de remettre en question la spécificité des critères ASAS d’ostéïte dans le diagnostic de la sacro-iliïte.

Et maintenant ?

Les limites des recommandations ASAS étant désormais affichées, deux axes nous semblent permettre d’affiner notre performance dans le diagnostic d’une sacro-iliïte: mieux reconnaître l’arthrose sacro-iliaque d’une part et redonner la place qui leur est due aux anomalies structurales d’autre part.

L’arthrose sacro-iliaque, connue pour être peu symptomatique au regard de sa forte prévalence avec l’âge (9), intéresse typiquement la partie antérieure et moyenne des articulations où se concentrent les contraintes, à la marge de la “pierre d’angle” que représente le sacrum intercalé entre les deux pièces iliaques. D’autres localisations d’arthrose, plus postérieures, ont fait l’objet d’un éclairage récent par El Rafei et l’équipe d’Anne Cotten (10). Elles surviennent au sein d’articulations accessoires relevant d’une dysmorphie de l’os iliaque à la partie postéro-inférieure de l’articulation ou de véritables promontoires osseux déterminant des facettes de localisation volontiers un peu plus apicale. Ces modifications s’étudient avantageusement sur une vue axiale oblique des interlignes que nous intégrons de longue date dans nos explorations par l’IRM. Ces foyers arthrosiques hébergent des modifications œdémateuses franches mais dont la localisation et la forme suffisent à ne pas les confondre avec celles d’une sacro-iliïte.

Les modifications structurales revêtent historiquement plusieurs signes incluant par ordre chronologique d’apparition supposé des érosions, une condensation, une transformation graisseuse de l’os sous-jacent puis une ankylose articulaire. Selon Macsymowytch, ces signes seraient bien présents dans 30% des sacro-iliïtes non radiographiques et ce en l’absence de tout œdème sous-chondral (11).

La spécificité douteuse de ces signes, en particulier quand ils sont discrets, incite toutefois à les utiliser prudemment. Des pseudo-érosions des berges articulaires sont en effet rencontrées chez le sujet sain (4).

Au total le diagnostic par IRM d’une sacro-iliïte reste dans certains cas subjectif et très “lecteur dépendant”, tout étant en fait question de “seuils” définissant une assez vaste typologie d’imageurs. L’imageur exigeant placera son seuil haut, au risque de nombreux faux négatifs. L’imageur crédule à l’égard de l’ASAS 2009 placera son seuil bas, au risque de nombreux faux positifs. La vérité est sûrement comme toujours entre les deux mais une chose est sûre : la qualité diagnostique d’une IRM des articulations sacro-iliaques répond de règles strictes de réalisation et de lecture qu’il convient de connaître mais également d’appliquer.