Cervicalgie traumatique : HAS 2020
Raphaël Guillin
5 mars 2021En Décembre 2020 était publiée, par l’HAS et en collaboration avec le G4, une fiche relative à la pertinence de l’imagerie cervicale dans le contexte des traumatismes cervicaux non-pénétrants de l’adulte. Cette fiche propose notamment un tableau pratique selon le contexte clinique précis du patient ainsi que la meilleure imagerie de première intention.
Cette fiche HAS s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la pertinence des soins encore récemment appuyée par les nouvelles orientations nationales du DPC 2020-2022. Elle s’adresse aux prescripteurs et aux radiologues et rappelle le “principe de justification” imposant d’évaluer précisément la balance “bénéfice/risque” avant toute prescription d’un examen d’imagerie.
Quand un examen d’imagerie est-il indiqué à court terme devant une cervicalgie survenant dans un contexte traumatique ?
Le document HAS rappelle qu’en l’absence de trouble de conscience, la prévalence d’une lésion grave du rachis cervical (fracture, luxation, instabilité) n’excède pas 2 à 3% selon les séries.
A contrario, cette prévalence augmente en cas de troubles de conscience ou dans certains contextes qui justifient alors la réalisation d’une imagerie systématique; on retiendra les indications suivantes :
- Troubles de conscience, donc,
- Patient instable ou signes neurologiques,
- Âge supérieur à 65 ans,
- Suspicion de dissection artérielle (cervicalgies inhabituelles, persistantes ou différées, syndrome de Claude-Bernard-Horner, cécité monoculaire, etc…),
- Critères NEXUS ou Canadian C-Spine (figure) favorables chez le patient adulte, stable et conscient (score de Glasgow à 15).
Les critères NEXUS sont les suivants en considérant que si les 5 critères sont présents, le risque de lésion du rachis cervical est faible et un bilan radiographique n’est pas nécessaire :
- pas de sensibilité à la palpation de la ligne médiane cervicale postérieure,
- conscience normale (score de Glasgow à 15),
- pas de déficit neurologique focal,
- pas de signe d’intoxication,
- pas de douleur distrayante (douleur autre susceptible de masquer une douleur cervicale, par ex : fracture d’un os long).
Quel type d’examen réaliser dans le contexte de l’urgence ?
On retiendra avant tout de cette recommandation que la radiographie standard n’est plus indiquée dans ce contexte d’urgence (sauf en cas d’indisponibilité du scanner), au profit du scanner et de l’IRM.
Le document rappelle par ailleurs que les radiographies dynamiques en flexion-extension ne sont pas indiquées “à chaud” et qu’elles sont même contre-indiquées en cas de trouble de conscience.
Le scanner représente bien l’imagerie de première intention lorsqu’une imagerie est indiquée sur les critères sus-mentionnés.
Lorsqu’une lésion vasculaire est suspectée sur cet examen (fracture d’un foramen vertébral, instabilité disco-vertébrale marquée…), un angioscanner est recommandé dans la foulée.
L’IRM ne trouve sa place qu’en seconde intention en cas de troubles neurologiques faisant suspecter une lésion médullaire ou en cas d’argument en faveur d’une instabilité disco-ligamentaire, si le contexte du patient le permet.
Et à distance ?
Une cervicalgie traumatique peut durer quelques semaines et évolue favorablement dans environ la moitié des cas.
L’IRM est l’examen recommandé en cas de persistance des symptômes car il est plus sensible que les radiographies dynamiques, au prix toutefois d’une surestimation éventuelle du nombre et de la gravité des lésions ligamentaires.
La réalisation de clichés radiographiques dynamiques est, dans le fiche HAS, évoquée dans les termes suivants : “Les radiographies dynamiques nécessitent une participation active de la part du patient. Elles peuvent être difficiles à réaliser. Néanmoins, elles donnent des informations sur l’état fonctionnel du complexe disco-ligamentaire et leur indication doit être discutée entre le médecin demandeur et le radiologue en cas de doute persistant sur une instabilité vertébrale.”
Des « éléments de dialogue avec le patient » identiques à ceux de la fiche HAS dédiée à la cervicalgie non-traumatique sont également rappelés. Ils rappellent l’importance d’un discours positif sur l’évolution des symptômes en cas de traumatisme bénin et de l’information sur l’inutilité, dans ce même contexte, de l’imagerie en première intention.
L’intégralité de la fiche HAS publiée en Novembre 2020 et relative à la cervicalgie traumatique est télé-chargeable via ce lien.
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