SPILF 2023 : infections discovertébrales
Dr Alexandre Navidi
9 septembre 2024En Janvier 2023 étaient publiées les nouvelles recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse Langue Française concernant le diagnostic et le traitement des infections disco-vertébrales. Cet article en résume les points clés concernant la place qu’y tient l’imagerie diagnostique et interventionnelle.
Introduction et signes d’alerte
L’infection disco-vertébrale (IDV) peut être causée par divers agents pathogènes et entraîne une inflammation et une destruction progressive des structures vertébrales.
Son diagnostic est crucial pour assurer un traitement rapide et efficace. Un retard diagnostic moyen de 30 jours entrainerait une mortalité dans l’année de 3 à 24 %, selon les études.
La présence conjointe d’une rachialgie inflammatoire, d’une fièvre et d’un syndrome inflammatoire biologique évoque le diagnostic. Sur un plan biologique, la présence d’un syndrome inflammatoire est un marqueur utile tant pour le diagnostic initial que pour le suivi thérapeutique de la maladie.
Les hémocultures doivent être réalisées de façon systématique et ce, avant toute antibiothérapie et même en l’absence de fièvre. La CRP sera un marqueur utile au suivi.
Place de l’imagerie diagnostique (IRM)
L’imagerie est primordiale pour confirmer le diagnostic d’infection disco-vertébrale.
La recommandation de la SPILF suggère que l’IRM est l’examen de première intention en raison de ses sensibilité et spécificité élevées. Elle permet de visualiser les anomalies des tissus mous et osseux, et doit être réalisée :
- sur l’ensemble du rachis
- dans les 72 heures suivant le début des symptômes (hors urgence neurologique).
- en incluant des séquences sagittales T1 et T2 avec effacement du signal de la graisse et T1 avec injection de gadolinium. Des images axiales sont indiquées sur la ou les zone(s) d’intérêt
L’IRM peut être négative dans les 10 jours après l’apparition des symptômes et doit savoir être répétée.
Le TEP scanner est un examen de seconde intention, utile quand l’IRM est contre-indiquée. Il permet de mesurer le SUV de chaque foyer infectieux et offre une sensibilité de 95 % et une spécificité de 91 % à l’égard de l’infection disco-vertébrale.
Le scanner osseux simple n’est utilisé qu’en dernier recours. Il permet d’évaluer la destruction osseuse et l’instabilité rachidienne via le score SINS.
Place de l’imagerie interventionnelle (biopsie)
Une fois le diagnostic nosologique confirmé par l’IRM, l’enjeu réside dans le fait de préciser le germe incriminé et donc le type d’antibiotique utilisé.
Dans l’idéal, la présence de deux hémocultures positives à CGP (ex. S. aureus) ou à BGN ou la présence de sérologies positives pour des bactéries intracellulaires comme Coxiella, Bartonella ou Brucella confirment le diagnostic. En cas de suspicion de tuberculose, des prélèvements pulmonaires ou ganglionnaires devront être privilégiés.
Dans la cas contraire, une biopsie guidée par l’imagerie sera indiquée. Elle est réalisée sous scopie ou scanner selon les moyens disponibles. Elle doit être réalisée au moins 14 jours après arrêt de toute antibiothérapie et offre un rendement n’excédant pas 40%.
Dans l’idéal, la radiologue procède à cinq prélèvements incluant les plateaux vertébraux, le disque, et les parties molles paravertébrales. En cas de collection des parties molles ou intra-discales, les prélèvements au sein de cette dernière doivent être privilégiés avec envoi des prélèvements sur tube sec et flacons à hémocultures. La sensibilité à ce niveau offrirait une meilleure sensibilité sur un plan micro-biologique (64-68% vs 38-40%).
La réalisation systématique d’hémocultures au décours immédiat du geste n’est plus recommandée car elle n’apporte pas plus d’information micro-biologique.
En cas de négativité des cultures obtenues sur une première biopsie, un second geste est requis du fait d’une meilleure sensibilité diagnostique (44-52% vs 60-80% respectivement).
Quand contrôler par imagerie ?
Le suivi évolutif d’une infection disco-vertébrale traitée est clinico-biologique. Il recherche à la fois l’apparition de nouveaux symptômes, notamment neurologiques et une évolution défavorable du syndrome inflammatoire biologique.
L’imagerie n’est jamais demandée en première intention car l’IRM montre possiblement une aggravation des lésions malgré l’efficacité du traitement.
Son indication doit être réservée au rares cas d’évolution clinico-biologique défavorable.
Cas particulier de l’infection d’un site opératoire
Dans le mois après une chirurgie, le diagnostic est principalement clinique devant le contexte et l’apparition de signes clinico-biologiques. L’IRM et le scanner peuvent montrer des modifications des parties molles peu spécifiques dans le contexte péri-opératoire.
Au delà d’un mois, le scanner et l’IRM sont indiqués en première intention. En cas de doute diagnostic dans un délai de trois mois, seul le PET-scanner est indiqué, les autres exploration isotopiques n’ayant pas fait la preuve de leur utilité.
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